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Materiales y formularios del plan

A continuación, encontrará una lista de documentos que podrían ser útiles en diferentes momentos durante su afiliación.  

Este folleto le brinda un resumen de costos y cobertura en su plan. 

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan CMS# Condado Resumen de beneficios
Allwell Medicare (HMO) H9630-001

Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff and Yell

Allwell Medicare (HMO) H9630-002

Clark, Conway, Craighead, Faulkner, Garland, Greene, Hot Spring, Lonoke, Pope, Pulaski and Saline

Allwell Medicare Select (HMO)  H9630-003

Benton and Washington

Allwell Medicare (HMO) H9630-004 Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-005
Baxter, Boone, Marion

Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-006 Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff, Yell.

Este folleto le ofrece una lista completa de servicios, limitaciones y exclusiones de la cobertura de su plan.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan CMS# Condado Evidencia de cobertura 
Allwell Medicare (HMO) H9630-001

Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff and Yell

Allwell Medicare (HMO) H9630-002

Clark, Conway, Craighead, Faulkner, Garland, Greene, Hot Spring, Lonoke, Pope, Pulaski and Saline

Allwell Medicare Select (HMO) H9630-003

Benton and Washington

Allwell Medicare (HMO)

H9630-004 Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-005 Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-006 Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff, Yell.

Este folleto le indicará los cambios en los costos y beneficios de su plan para el siguiente año.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan  CMS# Condado Aviso anual de cambios
Allwell Medicare (HMO) H9630-001 Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff and Yell
Allwell Medicare (HMO) H9630-002 Clark, Conway, Craighead, Faulkner, Garland, Greene, Hot Spring, Lonoke, Pope, Pulaski and Saline
Allwell Medicare Select (HMO) H9630-003 Benton and Washington
Allwell Medicare (HMO) H9630-004 Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-005 Baxter, Boone, Marion

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan  CMS# Condado Subsidio por bajos ingresos
Allwell Medicare (HMO) H9630-001 Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff and Yell
Allwell Medicare (HMO) H9630-002 Clark, Conway, Craighead, Faulkner, Garland, Greene, Hot Spring, Lonoke, Pope, Pulaski and Saline
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-003 Benton and Washington
Allwell Medicare (HMO) H9630-004

Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-005

Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-006 Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff, Yell.

Esta es la lista completa de medicamentos recetados cubiertos por Allwell.

Seleccione el documento de su plan:

Formulario de HMO:

Actualizado el 05/01/20:

 

Afiliados de todos los condados inscritos en:

  • Allwell Medicare (HMO) - Plan #H9630-001
  • Allwell Medicare (HMO) - Plan #H9630-002
  • Allwell Medicare (HMO) - Plan #H9630-003
  • Allwell Medicare (HMO) - Plan #H9630-004
  • Allwell Medicare Premier (HMO) -
    Plan #H9630-005
  • Allwell Medicare Premier (HMO) -
    Plan #H9630-006

Los afiliados de todos los condados tienen el beneficio de artículos de venta sin receta a través de Walmart.

Los afiliados de estos condados pueden comprar artículos OTC aprobados en las tiendas Walmart o en línea, en el sitio web a continuación, y recibir los artículos directamente en su domicilio.

¡Hacer el pedido es fácil! Haga clic en el siguiente enlace para comenzar.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan CMS# Condado Folleto de beneficios adicionales 
Allwell Medicare (HMO) H9630-001

Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff and Yell

Allwell Medicare (HMO) H9630-002

Clark, Conway, Craighead, Faulkner, Garland, Greene, Hot Spring, Lonoke, Pope, Pulaski and Saline

Allwell Medicare Select (HMO) H9630-003

Benton and Washington

Allwell Medicare (HMO)

H9630-004 Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-005 Baxter, Boone, Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) H9630-006 Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff, Yell

Resumen de beneficios de atención dental:

A continuación verá una lista completa de servicios, limitaciones y exclusiones de la cobertura de su plan de atención dental.

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan Condado  Resumen de beneficios
Allwell Medicare (HMO) Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff and Yell
Allwell Medicare (HMO) Clark, Conway, Craighead, Faulkner, Garland, Greene, Hot Spring, Lonoke, Pope, Pulaski and Saline
Allwell Medicare Select (HMO)

 

Benton and Washington

Allwell Medicare (HMO) Baxter, Boone y Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) Baxter, Boone y Marion
Allwell Medicare Premier (HMO) Benton, Carroll, Clay, Cleburne, Crawford, Cross, Franklin, Fulton, Independence, Izard, Jackson, Johnson, Lawrence, Logan, Madison, Mississippi, Newton, Perry, Poinsett, Prairie, Randolph, Scott, Searcy, Sebastian, Sharp, Stone, Van Buren, Washington, White, Woodruff, Yell.
  • Nombramiento de un representante (PDF)
    • Use este formulario para nombrar a una persona para que actúe como su representante. Usted lo debe completar y la persona que usted nombre lo debe aceptar.

 

Las decisiones importantes pueden ser elecciones simples. ¡Permítanos ayudarlo!

Consulte nuestro folleto “Guía introductoria a Medicare”. Nuestra guía de Medicare le dará una base sólida para comprender los conceptos básicos de Medicare y las opciones disponibles con las que cuenta como nuevo beneficiario de Medicare.

Si tiene preguntas o necesita ayuda, llámenos. ¡Estamos a sus órdenes!

 

 

  • Oficina de Derechos Civiles
    • La Oficina de Derechos Civiles protege sus derechos a privacidad de información de salud y si derecho a la no discriminación.

Esta es una introducción al directorio de proveedores y farmacias que incluye una explicación de los símbolos del proveedor que se encuentran en el directorio.

Visite nuestra página Buscar un médico o una farmacia para obtener más información. 

Código del procedimiento

Descripción del procedimiento

C9050

EMAPALUMAB-LZSG

J0129

ABATACEPT INYECTABLE

J0178

AFLIBERCEPT INYECTABLE

J0584

BUROSUMAB-TWZA 1 M

J0585

ONABOTULINUMTOXINA

J0604

CINACALCET, IRT EN DIÁLISIS

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL INYECTABLE DE 1 MG

J0800

CORTICOTROPINA INYECTABLE

J0897

DENOSUMAB INYECTABLE

J1300

ECULIZUMAB INYECTABLE

J1428

ETEPLIRSEN, 10 MG

J1459

IVIG PRIVIGEN 500 MG

J1555

CUVITRU, 100 MG

J1556

INMUNOGLOBULINA BIVIGAM, 500 MG

J1557

GAMMAPLEX INYECTABLE

J1559

HIZENTRA INYECTABLE

J1561

GAMUNEX-C/GAMMAKED

J1566

INMUNOGLOBULINA, POLVO

J1568

OCTAGAM INYECTABLE

J1569

GAMMAGARD LÍQUIDA INYECTABLE

J1572

FLEBOGAMMA INYECTABLE

J1575

HYQVIA 100 MG INMUNOGLOBULINA

J1599

IVIG NO LIOFILIZADO, NOS

J1602

GOLIMUMAB PARA USO I.V., 1 MG

J1745

INFLIXIMAB (REMICADE)

J1930

LANREOTIDE INYECTABLE

J2323

NATALIZUMAB INYECTABLE

J2350

OCRELIZUMAB, 1 MG

J2353

OCTREOTIDE INYECTABLE, DEPOT

J2357

OMALIZUMAB INYECTABLE

J2503

PEGAPTANIB DE SODIO

J2778

RANIBIZUMAB INYECTABLE

J3262

TOCILIZUMAB, 1 MG

J3304

TRIAMCINOLONE ACE XR 1 MG

J3357

USTEKINUMAB SUBCUTÁNEO 1 MG

J3380

VEDOLIZUMAB

J3396

VERTEPORFIN INYECTABLE

J7189

FACTOR VIIA

J7318

DUROLANE 1 MG

J7320

GENVISC 850, 1 MG

J7321

HYALGAN SUPARTZ VISCO-3 DOSIS

J7322

HYMOVIS INYECTABLE DE 1 MG

J7323

EUFLEXXA INYECTABLE POR DOSIS

J7324

ORTHOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7325

SYNVISC O SYNVISC-ONE

J7326

GEL-ONE

J7327

MONOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7328

GELSYN-3 INYECTABLE DE 0.1 MG

J7329

TRIVISC 1 MG

J9022

ATEZOLIZUMAB, 10 MG

J9145

DARATUMUMAB INYECTABLE DE 10 MG

J9173

DURVALUMAB, 10 MG

J9176

ELOTUZUMAB, 1 MG

J9308

RAMUCIRUMAB

J9311

RITUXIMAB, HIALURONIDASA

J9355

TRASTUZUMAB INYECTABLE

Q2043

SIPULEUCEL-T AUTO CD54+

Q5103

INFLIXIMAB (INFLECTRA)

Q5104

INFLIXIMAB (RENFLEXIS)

número de teléfono de medicare

 

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