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Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Allwell recibe la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a brindar cobertura de calidad a nuestros afiliados. Estas herramientas incluyen, entre otras: criterios de autorización previa y de terapia escalonada, ediciones clínicas y límites de cantidad. Algunos ejemplos son:

  • Límites de edad: Algunos medicamentos requieren autorización previa si su edad no cumple con las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la FDA.
  • Límites de cantidad o suministro: Para algunos medicamentos, Allwell limita la cantidad de medicamento que cubriremos por receta o por un período definido.
  • Autorización previa: Exigimos que usted obtenga autorización previa para algunos medicamentos. (Es posible que necesite autorización previa para medicamentos que figuran en el formulario, o para medicamentos que no figuran en el formulario, cuya cobertura fue aprobada mediante nuestro proceso de excepción.) Esto significa que tendrá que obtener aprobación antes de surtir sus recetas. Es posible que Allwell no cubra el medicamento si usted no obtiene la aprobación.
  • Terapia escalonada: Para ciertos medicamentos, requerimos que pruebe una alternativa menos costosa antes de “subir al escalón” de los medicamentos que cuestan más.
  • Medicamentos de mantenimiento (de pedido por correo): Ciertos medicamentos solo están disponibles mediante nuestra farmacia de pedidos por correo (mail order, MO).  Busque “MO” en nuestro formulario para ver si sus medicamentos son elegibles para nuestro servicio de pedidos por correo.

Usted puede solicitar a Allwell que haga una excepción a las normas de cobertura. Para conocer los tipos específicos de excepciones que puede solicitarnos, consulte la Evidencia de cobertura. Cuando solicita una excepción de restricción de utilización, debe incluir una declaración de su médico que respalde su solicitud junto con la Solicitud de determinación de cobertura de medicamento recetado de Medicare completada. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico o recetador. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico considera que su salud podría verse seriamente afectada si tiene que esperar hasta 72 horas para que tomemos una decisión. Si aceptamos su solicitud de excepción acelerada, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, en un plazo de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o recetador.

Consulte la página Determinaciones de cobertura, excepciones y redeterminaciones para obtener más información.

Si tiene preguntas sobre nuestro formulario o desea aprovechar al máximo la Lista de medicamentos cubiertos más reciente, llámenos.  ¡Estamos a sus órdenes!

Puede encontrar información sobre medicamentos de mantenimiento en el Formulario de 2018.

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Puede encontrar información sobre el Listado de límites de cantidad en el Formulario de 2018.

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