Política de transición

¿Qué puede hacer si un medicamento que está tomando no figura en el formulario o está restringido de alguna forma? Si su medicamento no figura en el formulario o está restringido, esto es lo que puede hacer:

  • Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los afiliados en determinadas circunstancias pueden obtener un suministro temporal)
  • Puede cambiarse a otro medicamento
  • Puede solicitar una excepción y solicitar a Allwell que cubra el medicamento

En determinadas circunstancias, según los requisitos de CMS, Allwell puede ofrecerle un suministro temporal del medicamento cuando este no figura en el formulario o está restringido de alguna forma. Este suministro temporal asiste con la necesidad inmediata y extiende su período de medicación, dándole tiempo para hablar con su médico sobre un medicamento o dosis alternativo que esté cubierto en virtud de las guías del plan, o para completar una solicitud excepcional.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los DOS requisitos a continuación:

  1. El medicamento que ha estado tomando:

    • ya no está en el Allwell formulario O
    • nunca estuvo en el Allwell formulario O
    • El medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna forma

      (El Capítulo 5 en la Evidencia de cobertura tiene más información).
  2. Y Una de las siguientes situaciones debe aplicar a su caso:

    • Para los afiliados nuevos de Allwell que no estén en un centro de atención a largo plazo:
      • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días, o menos si su receta indica un período más corto. La receta debe ser surtida en una farmacia de la red.
    • Para aquellos que son nuevos en Allwell y que reciben servicios en un centro de atención a largo plazo:
      • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, o menos si su receta indica un período más corto. De ser necesario, cubriremos resurtidos adicionales durante los primeros 90 días de su afiliación por un máximo de 98 días de suministro.
    • Para aquellos que hayan sido afiliados de Allwell por más de 90 días, y que sean residentes de un centro de atención a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:
      • Cubriremos un suministro para 31 días o menos si en su receta se establecen menos días. Esto es en adición al suministro de transición de atención a largo plazo.  También se debe solicitar una excepción o autorización previa al momento en que se surte la receta.

Además, a lo largo del año del plan es posible que tenga un cambio en su tratamiento (el lugar en el que obtiene o toma su medicamento) debido al nivel de atención que requiere. Dichas transiciones pueden incluir, entre otros:

  • Afiliados a los que se les dio de alta de un hospital o centro de enfermería especializada para ir al hogar
  • Afiliados que son hospitalizados o internados en centros de enfermería especializada que vienen del hogar
  • Afiliados que finalizan su estancia en un centro de enfermería especializada de Medicare Parte A (en los que los pagos incluyen los cargos de farmacia) y que ahora necesitan usar el beneficio del plan de la Parte D
  • Afiliados que renuncian al estado de hospicio y regresan a la cobertura estándar de Medicare Parte A y B
  • Afiliados a los que se les dio de alta de los hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos altamente individualizados

Para estos cambios en tratamientos, cubriremos un límite de 30 a 31 días de suministro temporal de un medicamento cubierto por la Parte D, cuando surta su receta en una farmacia de la red. Si cambia el tratamiento múltiples veces dentro del mismo mes, es posible que tenga que solicitar una excepción o autorización previa y obtener aprobación para cobertura continua de su medicamento. Revisaremos caso por caso estas solicitudes para continuidad de terapia cuando usted esté siguiendo un régimen estabilizado de medicamentos que, de cambiarse, se sabe que tiene riesgos.

Hay otras situaciones en las que podría tener derecho a recibir un suministro temporal.  Si tiene preguntas o para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame al departamento de Servicios para Afiliados.

Los costos compartidos para un suministro temporal nunca excederán los montos máximos legales de copago para inscritos elegibles con subsidio por bajos ingresos (low-income subsidy, LIS).

Luego de obtener su surtido de transición

Después de recibir su surtido temporal, recibirá una carta dentro de los siguientes tres días hábiles haciéndole saber qué hacer luego.  El médico que recetó el medicamento también recibirá una copia de la carta.  Cuando obtiene un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué debe hacer cuando se le acabe su suministro. Estas son sus opciones:

Cambiar a otro medicamento:

Es posible que haya otros medicamentos cubiertos por Allwell que quizás sean adecuados para usted. Puede llamar a Servicios para Afiliados para solicitar una lista de medicamentos cubiertos y compartirla con su proveedor para buscar un medicamento que pueda servirle.

Solicitar una excepción:

Usted o su proveedor pueden solicitar a Allwell que haga una excepción o enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puede solicitar que se cubra un medicamento incluso si no aparece en el formulario de Allwell, o puede solicitar que se cubra el medicamento sin limitaciones.  A continuación, encontrará un cuadro con información de contacto para la cobertura de su plan.

Formulario de determinación de cobertura de medicamento Por correo postal:  Por fax: Por teléfono:

Formulario de determinación de cobertura de medicamento de HMO

*Usted no puede utilizar este formulario para medicamentos no cubiertos por Medicare, como medicamentos para la fertilidad; medicamentos recetados para la pérdida de peso, el aumento de peso o el crecimiento del cabello; medicamentos de venta sin receta; o vitaminas recetadas (a excepción de vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro).               

Allwell – Attn: Medicare Part D Prior Authorization Dept.
P.O. Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069                                                                                                                                                               
1-866-226-1093                                                                                                                                                           1-855-565-9518 (TTY: 711)