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Política de transición de medicamentos

Si un medicamento que usted toma no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) o tiene restricciones, esto es lo que puede hacer:

  • Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los afiliados en determinadas circunstancias pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a su médico o recetador tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
  • Puede cambiarse a otro medicamento.
  • Puede solicitar una excepción y solicitar que cubramos el medicamento o eliminemos la restricción.

En algunas situaciones, según los requisitos de CMS, podemos ofrecerle un suministro temporal del medicamento. Este suministro temporal lo asiste con su necesidad inmediata. También le da tiempo para hablar con su médico sobre cambiar la dosis o cambiar el medicamento a uno que esté cubierto, o completar una solicitud de excepción.

Para calificar para un suministro temporal, debe cumplir con los DOS requisitos a continuación:

1.    El medicamento que usted toma:

  • ya no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos; O
  • nunca estuvo en nuestra Lista de medicamentos cubiertos; O
  • Tiene alguna restricción

         (El Capítulo 5 en la Evidencia de cobertura tiene más información).

Y

2.    Una de estas situaciones aplica a su caso:

Es un nuevo afiliado al plan:

  • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía con el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días si es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días, si el medicamento es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. La receta debe ser surtida en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede surtir el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar el malgasto).

Estuvo afiliado al plan el año pasado:

  • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo afiliado al plan el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días si es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días, si el medicamento es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. La receta debe ser surtida en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede surtir el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar el malgasto).

Ha estado afiliado al plan por más de 90 días, vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato:

  • Cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica un período más corto. Esto es además del suministro de atención a largo plazo. Usted y su médico deben solicitar una excepción o autorización previa al surtirse su receta.

Además, según el nivel de atención que requiere, el lugar donde obtiene y toma sus medicamentos (el ambiente de tratamiento) podría cambiar. Esto puede ocurrir, entre otras razones, si usted:

  • es dado de alta de un hospital o centro de enfermería especializada para ir al hogar; o
  • pasa de su hogar a ser hospitalizado o internado en un centro de enfermería especializada; o
  • finaliza su estancia en un centro de enfermería especializada (Medicare Parte A) en los que los pagos incluyen los cargos de farmacia y ahora necesita usar el beneficio del plan de la Parte D; o
  • renuncia al estado de hospicio y regresan a la cobertura estándar de Medicare Parte A y B; o
  • es dado de alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos altamente individualizado.

Para estos cambios de ambiente de tratamiento, cubriremos un límite de 30 o 31 días de suministro temporal de un medicamento cubierto por la Parte D si lo surte en una farmacia de la red.

Si cambia de ambiente de tratamiento varias veces en un solo mes, es posible que tenga que solicitar una excepción o autorización previa para cobertura continua de su medicamento. Revisaremos caso por caso estas solicitudes de continuidad de terapia si usted tiene un régimen estabilizado de medicamento que, de cambiarse, podría ocasionar riesgos conocidos.

Existen otras situaciones en las que podría recibir un suministro temporal. Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, contacte a Servicios para Afiliados.

Los costos compartidos para un suministro temporal nunca excederán los montos máximos de copago para los afiliados elegibles con subsidio por bajos ingresos (low-income subsidy, LIS).

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir su suministro temporal, usted y su médico recibirán una carta indicando los próximos pasos a seguir. Hable con su médico para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro. Usted puede:

  • Cambiarse a otro medicamento. Contamos con medicamentos que podrían ser efectivos para usted. Puede contactar a Servicios para Afiliados para solicitar la Lista de medicamentos cubiertos. Enséñele la lista a su médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo para su condición.
  • Pedir una excepción. Usted o su proveedor puede solicitar que hagamos una excepción o puede enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puede pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puede solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.