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Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)

Un formulario es una lista de todos los medicamentos que están cubiertos por un plan de seguro. En general, los medicamentos que figuran en el formulario están cubiertos siempre y cuando estos sean necesarios por razones médicas, las recetas sean surtidas por farmacias o centros de envío de medicamentos por correo que pertenezcan a la red (cuando corresponda), y se cumpla con otras normas de cobertura. Algunos medicamentos pueden tener requisitos o limitaciones de cobertura adicionales.

Los medicamentos en el formulario son seleccionados por el plan y por un equipo de profesionales de atención médica. Los medicamentos del formulario luego son revisados y aprobados por un Comité de Farmacia y Terapéutica compuesto mayormente por médicos y farmacéuticos independientes.

El formulario del plan no incluye todos los medicamentos. En algunos casos, el beneficio de cobertura excluye los medicamentos. En otros casos, se emplea una combinación de criterios clínicos y económicos para decidir no incluir un medicamento específico del formulario del plan. Se considera que los medicamentos en el formulario son una parte necesaria de un plan de tratamiento de calidad.

Usted puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura.  Para conocer los tipos específicos de excepciones, consulte su Evidencia de cobertura.  Cuando usted solicita una excepción de formulario o de nivel, debe incluir una declaración de su médico que respalde su solicitud junto con el formulario de Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare completado. 

Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico o recetador.  Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico considera que su salud podría verse seriamente afectada si tiene que esperar hasta 72 horas para que tomemos una decisión.  Si aceptamos su solicitud de excepción acelerada, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, en un plazo de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o recetador.

Consulte la página Determinaciones de cobertura, excepciones y redeterminaciones para conocer más detalles.

Aviso de cambios al formulario

Allwell puede agregar o eliminar medicamentos de nuestro formulario durante el año. Si eliminamos o modificamos los medicamentos de la Parte D de nuestro formulario, imponemos autorizaciones previas o límites sobre un medicamento y/o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos, notificaremos a los afiliados y proveedores de estos cambios al menos 60 días antes de la fecha de entrada en vigencia de estos cambios. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro, o si el fabricante de un medicamento elimina el medicamento del mercado, eliminaremos el medicamento inmediatamente de nuestro formulario. Puede ver cualquier cambio que se haya realizado al formulario de medicamentos recetados de 2018 al hacer clic en el enlace a continuación.

Aviso de cambios al formulario de medicamentos recetados de 2018 (HMO)

Si tiene preguntas sobre nuestro formulario o desea aprovechar al máximo la Lista de medicamentos cubiertos más reciente, llámenos. ¡Estamos a sus órdenes!