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Determinaciones de cobertura, excepciones y redeterminaciones

En virtud del programa de la Parte D de de Allwell, un afiliado puede solicitar una determinación de cobertura con respecto a los beneficios de medicamentos a los que es elegible para recibir. Una determinación de cobertura es una decisión tomada por o en nombre de un plan de la Parte D respecto al pago o los beneficios a los que un afiliado considera que tiene derecho. Esto incluye solicitar a nuestro plan que haga una excepción en la cobertura de un medicamento.

Una determinación de cobertura es cualquier decisión que el plan toma en relación con:

  • el recibo o pago de un medicamento recetado que un miembro considera debe ser cubierto;
  • una solicitud de excepción de nivel o de formulario;
  • la cantidad que el plan exige que un miembro pague por un medicamento recetado de la Parte D, con la que el miembro no está de acuerdo;
  • una limitación en la cantidad (o dosis) de un medicamento solicitado, con la que el miembro no está de acuerdo; y
  • una decisión sobre si un miembro ha cumplido o no con una autorización previa o con otro requisito de gestión de uso.

El afiliado, un representante del afiliado o el profesional recetador del afiliado puede solicitar una determinación de cobertura, incluyendo una excepción, por fax, correo postal o teléfono. En general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos están incluidos en el formulario del plan, el medicamento a un nivel reducido de costos compartidos o las restricciones de uso adicionales prueban no ser tan efectivos en el tratamiento de su condición o le ocasionan efectos médicos adversos. A continuación, encontrará un cuadro con información de contacto para la cobertura de su plan.

Formulario de determinación de cobertura de medicamento Por correo postal:  Por fax: Por teléfono:

Formulario de determinación de cobertura de medicamento de HMO

*Usted no puede utilizar este formulario para medicamentos no cubiertos por Medicare, como medicamentos para la fertilidad; medicamentos recetados para la pérdida de peso, el aumento de peso o el crecimiento del cabello; medicamentos de venta sin receta; o vitaminas recetadas (a excepción de vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro).               

Allwell – Attn: Medicare Part D Prior Authorization Dept.
P.O. Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069                                                                                                                                                               
1-866-226-1093                                                                                                                                                           1-855-565-9518 (TTY: 711)                                                                                                                                                         

¿Qué sucede si mi solicitud es urgente?

Si el miembro considera que una espera de 72 horas para tomar una decisión estándar puede poner en peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión acelerada. Si el recetador indica que una espera de 72 horas puede poner en grave peligro la salud del miembro, se puede tomar una decisión en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del recetador.

Una vez que Allwell apruebe una excepción, no podemos exigirle al miembro que solicite aprobación para resurtir un medicamento u obtener una receta nueva del medicamento recetado de la Parte D aprobado por el proceso de excepción por el resto del año de vigencia del plan. A fin de mantener la excepción vigente durante todo el año, el afiliado debe permanecer inscrito en el plan Allwell, el médico o profesional recetador del afiliado debe continuar recetando el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para el tratamiento de la condición médica del afiliado.

Cuando se haya tomado una decisión, el miembro recibirá un aviso por escrito en el que se detalla la decisión, incluyendo los derechos de apelación del miembro ante cualquier solicitud que haya sido rechazada.

Si Allwell hace cambios a su formulario o al estado de costos compartidos de un medicamento durante el año de vigencia del plan, notificaremos a los afiliados afectados 60 días antes de que los cambios entren en vigencia. Si Allwell no puede notificar a los afiliados con 60 días de anticipación, suministraremos el medicamento que sufrió cambios y les notificaremos por escrito al momento del resurtido. Si tiene preguntas sobre el proceso o el estado de una solicitud urgente, usted o su proveedor pueden hablar con una persona de Servicios para Afiliados.

Redeterminaciones

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento recetado, usted tiene el derecho de solicitar una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Usted, su representante o recetador puede solicitar una apelación. Si usted quiere que otra persona (como un familiar o amigo) solicite una apelación en su nombre, esa persona debe actuar en calidad de su representante. Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro Aviso de rechazo de cobertura de medicamentos recetados de Medicare para solicitar una redeterminación. Puede solicitar una redeterminación al completar el formulario de Solicitud de redeterminación de rechazo de medicamentos recetados de Medicare, pero no tiene la obligación de utilizar este formulario. Puede enviarnos el formulario u otro tipo de solicitud escrita por correo postal o fax a:

Centene Corporation
Attn: Appeals and Grievances, Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105
Fax: 1-844-273-2671

Las solicitudes de apelación acelerada se pueden hacer por teléfono al 1-855-565-9518 (TTY: 711)

Si usted o su recetador cree que una espera de siete días para la toma de decisión estándar puede poner en peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión acelerada (rápida). Si su recetador indica que una espera de siete días puede poner en grave peligro su salud, automáticamente tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas. Si usted no recibe el respaldo de su recetador para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una toma de decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Reconsideración 

Seleccione el formulario de su condado:

Nombre Condado RECONSIDERACIÓN
Allwell Medicare (HMO)

Condados de Benton, Crawford, Sebastian y Washington

Allwell Medicare (HMO)

Condados de Garland, Pulaski y Saline

Allwell Medicare Select (HMO)

Condados de Benton y Washington

Formularios de servicios de hospicio de Medicare (solo para proveedores):